同志们，今天召开X区医药机构医保基金监管警示教育暨约谈会议，是经局党组研究决定召开的，目的就是进一步落实国家和省市医疗保障基金监管工作会议精神，总结今年以来打击欺诈骗保所做的工作及工作成效，安排部署下一阶段工作，此次会议也是打击欺诈骗保动员会、工作部署会、集体约谈会。按照省、市局工作部署和安排，我区基金监管工作紧紧围绕堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的要求，组织开展了系列专项整治行动，取得明显成效，进一步完善医疗保障治理体系，保障医保基金安全、可持续。下面，我就推进我区医保基金监管工作强调三点意见。
一、提高政治站位，强力推进基金监管工作的开展
区医保局把打击欺诈骗保、保障基金安全、维护群众利益作为整个医疗保障工作的核心和重点，按照国家、省、市局工作部署和工作安排，我区基金监管工作紧紧围绕“防风险、保安全、建机制、促发展”的工作思路，以打击欺诈骗保、堵塞管 ……略…… 。
二、扎实开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理工作
一是要提高政治站位。基金监管事关国计民生，必须提高站位，增强大局意识。医疗保障和医疗服务，是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，也是社会和谐稳定的压舱石，更是重要政治责任。党中央、国务院对此高度重视，习近平总书记多次作出重要指示批示要求加强监管，维护医保基金安全，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”。省委省政府、市委市政府和区委区政府坚决贯彻落实习近平总书记系列重要指示精神，分别就此项工作作出过明确指示，提出了明确要求。今天我们召开的会议，就是要进一步落实好国家省市区的会议精神，把打击欺诈骗保工作向纵深推进。我们要深刻认识当前基金监管工作面临的严峻形势，强化使命担当，把严厉打击欺诈骗保作为首要政治任务。
二是要强化逐级责任追究。完善举报制度，规范线索查办。按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》要求，制订出台举报奖励具体实施细则。明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。同时规范举报处理流程。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。规范经办稽核，强化协议管理。规范协议内容，细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施。针对不同类型、不同性质定点医药机构，细化服务协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。加强协议管理，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。
三是要依法依规自查自纠。要巩固高压态势，突出打击重点。要整合各部门资源，集中专门力量，逐一排查区内定点医疗机构违约违规违法行为，实现定点医疗机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查、大数据比对等方式，将医保基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；民营医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、挂床住院、重复检查、违规用药、违规收费、分解收费、盗刷医保卡等行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买生活日用品等行为。要组织定点机构对自身存在的问题开展自查自纠。对自查自纠出的问题所涉及的医保资金要主动上缴医保资金账户，严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《省医疗保障基金监管办法》等法规，保障问题不再发生。对于心存侥幸的，不主动纠正问题的，不积极配合工作的都要加大处罚力度，对问题严重的要移交司法机关处理。要推动综合监管，促进行业自律。积极与卫健、公安、市场监管、审计、财政等部门协调沟通，建立健全综合监管协调机制，实行“一案多查”“一案多处”，对疑似违规违法案件，积极协调公安、卫健、市场监管等部门参与查处，涉嫌犯罪 ……
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