根据省、市卫生健康委关于开展医疗机构服务能力与质量安全专项评估工作的统一部署，我院高度重视，迅速行动，成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，相关职能科室和临床医技科室负责人为成员的自查评估工作领导小组。领导小组办公室设在医务科，负责具体组织协调。自2025年7月起，我院对照《县级人民医院服务能力与质量安全评估标准》的各项指标，通过科室自评、院级复核、数据比对、现场检查、病历抽查、患者访谈等多种形式，对医院管理、医疗质量、患者安全、服务流程、学科建设、人才培养、运营效率等方面进行了为期两个月的全面、深入的专题自查。现将自查评估情况报告如下：
一、自查工作基本情况与总体评价
本次自查范围覆盖全院42个临床、医技及行政后勤科室，对照评估标准共计12大项、88个子项、320条具体指标。全院各科室认真组织学评估标准，逐条逐项开展自查自评，共梳理出亮点工作75项，发现问题 ……略…… 开展医疗质量与安全检查，对发现的问题进行追踪整改，形成闭环管理。近三年未发生经鉴定属于完全或主要责任的医疗事故。二是单病种质控管理精细。对20个主要病种实施临床路径管理，入径率达到85%，完成率超过90%。通过对诊疗过程的规范，有效控制了医疗费用，缩短了平均住院日。202x年，平均住院日为7.2天，同比下降0.5天。三是药品和耗材管理规范。严格执行国家基本药物制度和药品集中采购政策，临床用药咨询和处方点评工作常态化开展。抗菌药物使用强度连续三年控制在40DDDs以下。高值医用耗材实行“零加成”销售，并建立全流程追溯体系。
（三）患者就医体验明显改善。一是优化服务流程。全面推行预约诊疗，门诊预约率达到68%。开通了线上支付、检查检验结果在线查询、床旁结算等信息化便民服务，有效缩短了患者排队等候时间。门诊患者平均候诊时间从25分钟缩短至15分钟。二是改善服务环境。完成了门诊楼和住院部一期改造，优化了功能布局，增加了候诊座椅、饮水机、充电桩等便民设施。在门诊大厅设立“一站式”服务中心，为患者提供导诊、咨询、投诉接待等综合服务。三是加强医患沟通。全面推行责任制护理，落实患者知情同意权。定期开展患者满意度调查，2025年上半年，门诊患者满意度为96.5%，住院患者满意度为97.2%。
三、存在的主要问题与不足
（一）学科发展不均衡，核心竞争力有待提升。一是“龙头”学科不突出。除骨科、妇产科外，多数学科发展水平较为平均，缺乏在区域内具有显著优势和影响力的品牌专科。特别是在肿瘤、神经、心血管等重大疾病的综合诊治能力方面，与群众日益增长的需求相比还有差距。二是亚专业发展滞后。多数临床科室仍停留在“大而全”的模式，亚专业划分不够精细，导致在专病专治方面深度不足，难以开展高精尖技术。三是科研创新能力薄弱。全院科研氛围不浓，近三年仅获得市级科研立项2项，发表SCI论文，科研成果转化几乎为空白，对临床的支撑作用未能体现。
（二）人才梯队结构不优，高层次人才引育困难。一是领军人才匮乏。全院现有高级职称医师85人，但缺乏能够带领学科实现跨越式发展的学科带头人。现有学科主任多为“业务骨干型”，在学科规划、团队建设、科研教学方面的能力有待加强。二是中青年骨干储备不足。35-45岁年龄段的副高级职称医师存在断层现象。近五年引进的硕士研究生，因职业发展空间、待遇等问题，流失率达到30%，人才“引不来、留不住”的问题比较突出。三是人才培养模式单一。主要依靠外出进修，形式较为传统，缺乏系统性、长远性的培养规划。与高水平医院建立稳定合作关系、柔性引进专家团队等工作有待加强。
（三）运营管理精细化不足，资源利用效率不高。一是成本_意识不强。部分科室对医院运营成本和效益关注不够，存在检查“大包围”、耗材使用不节约等现象。医院百元医疗收入消耗的卫生材料费为25.6元，高于行业平均水平。二是信息化建设融合不深。“信息孤岛”现象依然存在，各系统间数据未能完全实现互联互通，对临床决策、医院管理的支撑作用有限。电子病历应用水平评级仍停留在4级，智慧医院建设步伐缓慢。三是绩效考核激励作用有限。现行绩效分配方案未能完全体现岗位风险、技术难度、服务质量和贡献度，存在一定的“平均主义”倾向，对调动医务人员积极性、引导学科发展的“指挥棒”作用发挥不充 ……
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