同志们：
今天，我们在这里召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于医保基金监管的决策部署，全面部署我市医保基金管理突出问题专项整治工作，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益。参加今天会议的有各县（区）主要负责同志、分管负责同志，市医保局、卫健委、公安局、财政局等相关部门主要负责同志，以及全市定点医药机构代表。刚才，X县、X区和市医保局分别作了汇报发言，讲得都很具体、很有针对性，我完全同意，大家一定要结合实际抓好落实。下面，结合我市工作实际，我讲几点意见。
一、提高站位，深刻认识专项整治的重要意义
（一）守护医保基金安全是重大责任和民生工程
医保基金是人民群众的“救命钱”，关系到全市万参保群众的切身利益。近年来，我市持续加大医保基金监管力度，202x年以来累计检查定点医药机构家次，处理家次，追回基金本金及违约金亿元，曝光典型案例起，初步形成了“ ……略…… X%降至X%。同时，通过整治行动，倒逼定点医药机构规范内部管理，引导参保群众增强法治意识，形成监管、机构自律、社会监督的良好格局。
二、明确目标任务，精准把握专项整治的重点方向
（一）全面梳理问题清单，实现监管全覆盖
一是聚焦“三假”问题（假病人、假病情、假票据），重点检查医疗机构虚构诊疗服务、伪造医疗文书、虚增药品耗材使用量等行为。202x年我市飞行检查发现，医院存在虚构中药煎药服务，涉及金额万元；药店通过伪造销售记录套取医保基金万元，这类问题必须深挖细查。二是严查“三超”行为（超适应症用药、超标准收费、超范围诊疗），202x年专项审计显示，全市家二级医院存在超标准收取护理费问题，涉及金额万元，必须限期整改。三是整治参保人员违规行为，重点打击冒名就医、使用他人医保卡购药、重复报销等问题，去年我市查处此类案件起，追回基金万元，今年要进一步加大排查力度。
（二）健全工作机制，提升整治实效
建立“周调度、月研判”机制，市专项整治领导小组每周听取各工作组进展汇报，每月召开部门联席会议分析典型案例。推行“组组会商”模式，医保、卫健、公安等部门组建联合检查组，实行“检查—移交—查处—反馈”闭环管理。例如，县在202x年联合检查中，通过卫健部门提供的病历核查结果，公安部门迅速锁定起团伙骗保案件，抓获犯罪嫌疑人人，涉案金额达亿元。同时，坚持开门整治，设立举报电话和邮箱，对举报线索经查实的，按追回金额的X%给予奖励，最高不超过万元，202x年我市已发放举报奖励万元，收到有效线索X条。
（三）强化科技赋能，提升监管效能
加快推进医保智能监控系统升级，2025年6月底前实现定点医药机构视频监控、药品耗材“进销存”系统全覆盖。借鉴市经验，引入大数据分析模型，对住院频次异常、费用增长过快的机构进行预警，202x年该模型在省试点中精准识别违规线索条，准确率达%。建立“黑名单”制度，对重大违规机构和个人实行跨部门联合惩戒，限制其参与医保定点资格申请、招投标等活动，目前我市已将X家机构、X名个人列入“黑名单”，形成强大震慑。
三、压实各方责任，确保专项整治取得实效
（一）强化属地管理责任，筑牢基层监管防线
各县（区）要把专项整治作为“一把手”工程，主要负责同志要亲自部署、亲自过问、亲自协调。建立“县级包乡、乡级包村”的网格化监管体系，每个行政村至少明确名医保协管员，负责日常巡查和政策宣传。例如，区在202x年通过网格员发现村卫生室存在串换药品问题，追回基金万元。实行“挂图作战”，制定整治时间表、路线图，每周通报整改进度，对工作滞后的县（区）进行约谈，202x年我市因整治不力约谈X个县（区）主要负责同志。
（二）压实部门监管责任，形成齐抓共管格局
市医保局要发挥牵头作用，统筹推进专项检查、案件查处等工作，2025年计划开展飞行检查次，覆盖%的定点医疗机构。卫健部门要加强对医疗机构的行业管理，将医保合规纳入医院等级评审和绩效考核，对违规科室取消评优评先资格。公安部门要建立涉保案件快速响应机制，对涉案金额超过万元的案件，医保部门要在小时内移交公安，202x年我市联合破获起特大骗保案，涉案金额达亿元，抓获犯罪嫌疑人人。财政部门要保障专项整治工作经费，2025年市级财政已安排万元用于监管能力建设。
（三）落实定点机构主体责任，强化自律管理
各定点医药机构要对照整治重点开展全面自查，4月底前完成自查自纠并提交整改报告。建立“院（店）长负责制”，将医保合 ……
请点击👉 mbgs777 👈联系老师